Alla cortese attenzione del Preg.mo Sindaco di [LOCALITA'], [CAP].
OGGETTO: Richiesta risarcimento danni
Io, sottoscritto [NOME] [COGNOME] nato a [LUOGO] il [DATA] avente codice fiscale [CODICE FISCALE], attualmente residente a [RESIDENZA], comunico che in [DATA] alle ore [ORE] percorrevo a bordo della mia autovettura [TIPO] [TARGA] la [VIA/STRADA/VIALE] in direzione [DIREZIONE] e, giunto all'altezza del numero civico [NUMERO], oltrepassavo osservando le prescrizioni di Legge descritte nella segnaletica verticale sita [LUOGO DEL CARTELLO VERTICALE] il dosso/segnalatore. Pur con la massima prudenza detto elemento causava [DESCRIZIONE DEI DANNI, AD ESEMPIO ROTTURA DEL PARAURTI POSTERIORE].
Con la presente, pertanto, le richiedo il risarcimento dei danni quantificati in [CIFRA] così suddivisi
- [ESEMPIO: Manodopera, euro 100]
- [ESEMPIO: Sostituzione cerchio e copertone, euro 650]
Le allego fotografia del dosso, fotografia dei danni riportati dalla mia vettura, fotocopia della fattura del meccanico e verbale redatto da [POLIZIA MUNICIPALE|CARABINIERI]
Certo di una sua risposta le invio i miei più distinti saluti
[LUOGO E DATA]
[FIRMA]